Vabariigi Valitsuse …. ………… 2013. a määruse nr …. 
„Teenistuslehe vorm ning teenistuslehe pidamise ja 
teenistusstaaži arvutamise kord
“ lisa 

Teenistuslehe vorm

1. Ees- ja perekonnanimi      

Isikukood	
     

Sünniaeg (päev, kuu, aasta)      

2. Ametivande andmise kuupäev ja ametiasutus

     
3. Teenistuskäik

Eelnev avaliku teenistuse staaž       seisuga on       aastat       kuud       päeva.

Kande tegi                                                                                                              
                                   (ees- ja perekonnanimi)					(allkiri)

Staažiga tutvunud                                            
  (allkirjastatud digitaalselt)
Jrk nr 	Teenistus 	  	Ametiasutus, struktuuriüksus, ametikoht; teenistussuhte lõppemisel formuleering viitega seaduse paragrahvile, lõikele, punktile 	Alus 	Kande teinud isiku ees- ja perekonnanimi, allkiri ning ametiasutuse pitser 	
  	Algus 	Lõpp 	  	  	  	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

      										teenistuskäigu järg
(ees- ja perekonnanimi)
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

4. Avaliku võimu teostamise õiguse peatumine avaliku teenistuse seaduse § 83 punktide 1 ja 7 alusel
Kuupäevad		Kestus kalendripäevades 	Alus 	Kande teinud isiku ees- ja perekonnanimi, allkiri ning ametiasutuse pitser	
Algus 	Lõpp 	  	  		
1 	2 	3 	4 	5	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

5. Distsiplinaarkaristused ja nende kustutamine
Kuupäev 	Kohaldatud distsiplinaarkaristus (liik) 	Alus 	Kustutatud 	  	
  	  	  	Kuupäev 	Alus 	
1 	2 	3 	4 	5